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Kriterienblatt für Kostengutsprache

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Kriterienblatt für Kostengutsprache (1/3) - Ärztliche Verordnung für eine stationär-klinische Rehabilitationsbehandlung

Wir melden folgende/n Patienten/in zur stationär-klinischen Behandlung an:

Personalien
Name *
Vorname *
Strasse/Nr.
PLZ/Ort
Telefon
AHV-Nummer
Geburtsdatum
Kostenträger 1:
Kostenträger 2:
Gewünschtes Eintrittsdatum
Vorgeschlagene Behandlungsdauer